不是花多少就賠多少!50後買實支實付醫療險,留意保費和理賠項目認定

不是花多少就賠多少!50後買實支實付醫療險,留意保費和理賠項目認定

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保險條款看清楚,避免花大錢卻沒保障!
  • 20917

文/陳莞欣 圖片來源/Shutterstock

編按:年紀愈大,潛在的醫療開銷愈多。不少人會選擇購買實支實付型醫療保險,讓老後的財務多一層保障。在大眾印象中,所謂「實支實付」,應是指「用多少、賠多少」。但不少人繳了多年保費,真的有需求時才發現自費項目的理賠金額不如預期。為什麼會有這樣的落差?請看保險專家分析。

人生下半場的財務規劃,一定要把健康也納入考量。隨著身體老化,50歲以後,就醫的頻率可能比以往更高。此外,醫療技術日新月異,臨床上有愈來愈多需自費的新型手術、醫材。不少民眾選擇實支實付型的醫療保險,填補未來可能出現的就醫開銷缺口。金管會甚至在2019年公告,實支實付型的醫療險每人最多只能購買3張,熱門程度可見一斑。但是,實支實付險真的是用多少、賠多少嗎?

「多數人對實支實付險的印象是,只要有醫院收據就能賠,而且理賠範圍包山包海統統包。但實際上不是這樣的。」保險經紀人吳沛純說。她擔任「保險本舖」店長,長期為民眾提供保險諮詢服務。她觀察,大眾知道要買實支實付險,卻未必清楚保險確切的內容。直到理賠時,才發現「為什麼我繳很多錢,保險卻不是所有醫療費用都理賠?」

實支實付險有上限、分項目  魔鬼藏在細節裡

吳沛純指出,實支實付型醫療險最大的優點是,只要醫療費用在保障額度內,每次住院或門診手術的花費都可申請理賠。然而,實支實付險最容易引起爭議之處,就在於理賠項目及額度的認定。

每家保險公司的商品內容不同,但基本上,實支實付型醫療險的理賠項目可以分成3大類:

1. 每日病房費用

包含住院期間的病房費、膳食費、護理費、醫師診察費等。但各家保險公司的保單,條款定義略有不同,購買前應先確認。

2. 手術費用

由於當前手術種類極多,此項費用的認定方式是實支實付型醫療險最容易發生爭議的項目。

一般實支實付型醫療險的條款中,對於手術項目的認定有幾種寫法:一種是依據保險公司的「手術項目給付表」,按比率乘以保障限額,在額度內給付。不在表上的手術項目,保險公司會依健保給付點數換算進行理賠,或與被保險人協議比照表內程度相當的手術項目給付比率,核算給付金額。

另一種,則是依照健保署公布的「醫療費用支付標準」第二部第二章第七節中所列出的手術(簡稱「健保2-2-7條款」),認定理賠項目。若保單條款採用的是此種認定方式,則不在「健保2-2-7條款」中的手術項目基本上不會理賠。

同樣的手術,因保單所採用的手術項目認定方式不同,理賠額度也會有所差異。民眾在購買保單前,應先釐清手術定義、給付內容為何,才能依據自己的需求選擇。

3. 住院醫療費用

即俗稱的「雜費」,包含醫師指示用藥、處方藥、醫材、輸血、救護車等,以及超過全民健保給付之住院醫療項目。多數就醫的自費項目都屬於「住院醫療費用」的範疇。不過實際理賠項目仍依各家保險公司條款所載為準。

但須注意的是,並非所有自費項目,保險公司都會全額理賠。例如,間隔未超過14天的住院治療費用,會視為同一次住院的費用。超出住院醫療費用限額的部分無法全額理賠。

保險專家劉鳳和也提醒,同樣是自費藥物,「醫師指定用藥」和「病患自願用藥」是不同的。以前者而言,醫師會在患者的用藥紀錄上清楚記載健保藥物已無法發揮有效作用,故患者需改用非健保藥品。後者,則是由患者填「病患自費用藥同意書」,表示自願選擇自費藥物。保險公司可以「健保藥物即有效,為何需要自費」為由,打折理賠或者不理賠。

若發生理賠爭議,金額100萬元以下的案件,民眾可至金融消費評議中心申請調解。評議書經送法院核可後,與民事確定判決具同樣的效力。相較於打官司,是民眾處理理賠爭議時較為經濟實惠的選擇。

想購買實支實付險  留意4件事

市面上實支實付型醫療險類型商品很多,該怎麼挑選?吳沛純建議,可留意幾個要點:

1. 理賠是否接受收據副本?

現在民眾通常會買不只一張實支實付型的醫療保險,但醫院收據只有一張正本。部分實支實付型的保單,例如企業團保,通常只接受正本理賠。自費購買的商業保險,最好選擇接受副本理賠的產品,較有保障。

2. 手術認定是否需符合健保2-2-7條款?

如前所述,「健保2-2-7條款」和「手術項目給付表」所認定的理賠手術項目和額度都不同、各有優缺點。民眾也可使用「混搭」的方式,2種保單都購買,讓自己多一層保障。

3. 理賠條件限定住院手術,或者門診手術也理賠?

早期實支實付型的醫療險多以「有住院診療」為理賠前提。但吳沛純指出,近年有愈來愈多的醫療處置不須住院,例如常見的白內障、瘜肉、痔瘡等門診手術。若保單限定住院才理賠,在這種情況就派不上用場。民眾可多加留意。

4. 手術費和住院醫療費用的理賠額度,是分開計算還是合併計算?

民眾會買實支實付型醫療險,就是希望能補足就醫時健保不給付的自費開銷。但自費醫材的費用落差不小,要留意保單的額度是否足夠。

吳沛純以50歲後常見的頸椎退化為例,微創手術效果好、術後副作用也少,但自費金額從20萬元起跳。一般而言,就醫雜費、醫材的自費項目最多,若理賠額度和手術費合併計算,理賠金額可能不夠支付所有開銷。

吳沛純建議,若擔心理賠額度不足,可在原有的實支實付保單主約外,另外加買「自負額住院醫療健康保險附約」,提高保障額度。但需注意的是,市面上多數醫療險都是採用「自然費率」計算保費。年齡愈高,保費愈貴。加上多數人退休後收入減少,保費負擔會更重。

她建議,每年繳交的保費盡量不要超過年收入的10%。民眾可評估自身的風險承受能力及財務狀況規劃保單。

50後買醫療險保費較高  先評估自己能承擔多少風險

年紀愈大,需要就醫的機率愈高,是否需要加買實支實付型醫療險保單?

吳沛純指出,50歲以後買醫療險,須考慮幾個前提。

第一,若體檢報告結果有異常,可能會被保險公司拒保、除外或提高保費。

其次,實支實付型的醫療險有續保年齡上限,目前市面上的保單最高保障年齡是85歲。除了購買保險,手頭仍要留一筆現金或其他較易變現的投資。

此外,目前市面上也有日額型的終身醫療險,75歲之後增加實支實付給付,也不失為延續最高續保年齡的補強方式。

「保險,是要為你無法承擔的風險買保障。」劉鳳和說。他分析,在健保制度下,一般人單次手術、住院的費用大多低於10萬元。相對的,實支實付險若從年輕時續保到80歲,保費累加可能遠超過30、40萬元。「你繳的保費搞不好都能自費換2個膝關節了。」若健康狀況不差、經濟能力也足夠,未必要買實支實付險。

他建議,50歲以上的人可檢視自己的保險組合。除了實支實付型醫療險以外,癌症險、意外險,都是理賠要件明確、爭議少,且保費較低的保單,可優先購買。擔心老後醫療開銷大、會拖垮家人,又因體況限制無法承保醫療險,也可考慮購買壽險。身故即理賠,額度可達200、300萬,不失為另一種選擇。

50歲以後買保險,睜大眼睛看清楚、想明白,才不會花了大錢卻買不到該有的保障!

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