50歲後還不錯!用新的方法,創造自己的理想老後

尋找不被痛苦折磨的權利:在荷蘭,安樂死制度如何形成?

尋找不被痛苦折磨的權利:在荷蘭,安樂死制度如何形成?

by
50pluscwgvgovernor
是否該重視生命的品質,勝過長度?

編譯/陳莞欣 圖片來源/Shutterstock

近年來,台灣社會對於「如何善終」的議題,有了更多的關注和討論熱度。2017年,知名作家瓊瑤與繼子女因為失智丈夫平鑫濤是否插鼻胃管延續生命的看法不同引起爭議。2018年,資深體育主播傅達仁因飽受胰臟癌病痛之苦而前往瑞士,在Dignitas(尊嚴)組織的協助下,自行注射藥物結束生命。

當生命的品質與延續產生衝突時,該如何做出選擇?

2002年,荷蘭通過《應要求終結生命與協助自殺法》(Act on Termination of Life on Request and Assisted Suicide),成為全球第一個通過安樂死合法化的國家。他國的經驗,或許能給身在台灣的我們不一樣的思考。

逾20年社會辯論,完成有9成民意支持的安樂法案

根據《應要求終結生命與協助自殺法》,在荷蘭,合法的安樂死有6項應符合的原則:

1.患者的請求是出於自願,且經過審慎思考的。

2.患者所承受之痛苦是無法忍受,且沒有希望痊癒或改善的。

3.患者已被清楚告知其病況和未來的發展。

4.患者沒有安樂死外其他合理的替代治療選項。

5.主治醫師已諮詢過另一名具有獨立觀點之醫師。

6.結束生命之過程,應施以充分醫療照顧與注意。

患者提出安樂死要求後,由醫師送交委員會審查;審核通過後,再由醫師注射巴比妥類藥物或肌肉鬆弛劑,完成安樂死。這個流程,荷蘭社會花了超過20年的時間,才得到多數民意的認可並完成立法。

1973年,一個荷蘭醫師在垂死的母親反覆要求下,以藥物結束了她的生命。法院最終判處這名醫師緩刑。他們認為,該醫師所為確實是謀殺,但也承認當患者受到病痛無意義折磨時,醫師沒有義務違反其意願讓患者活下去。這個被稱為「Postma Case」的判例打破了過往的宗教禁忌,開始有呼聲要求安樂死合法。

1980年代,安樂死的討論更進了一步:為了改善過往醫師執行安樂死卻隱匿不報的情況,荷蘭司法部委員會判決,每個安樂死的案例都應該被呈報、審查,由國家決定參與其中的醫師是否需要接受司法調查。

1984年,一名95歲的患者同時經歷視力、聽力和語言功能退化,在病況惡化且失去尊嚴的前提下,她請求醫師實施安樂死。執行安樂死的醫師被判無罪。荷蘭最高法院認為,在此例中,醫師困於倫理上的兩難:醫師有責任不讓患者受到傷害,但也有責任使患者免於痛苦。在此例中,他是出於「必要」而結束患者生命。

在1984後,當局發現願意主動通報安樂死的醫師仍是少數。此時的統計資料顯示,荷蘭一年已有2,300例安樂死和400例協助自殺,未通報的黑數則更多。

為此,1990年荷蘭法務部和支持安樂死的皇家醫學會達成協議,建立一套正式的規範與通報程序:醫師在執行安樂死後不開立自然死亡證明,而是通報地方法醫,法醫再通報檢察官,確認過程中是否有違法事宜。確實遵守這套規範的醫師,基本上可免除法律上的刑事責任。換言之,在這個階段,安樂死已除罪化。

1998年,由律師、醫師和倫理學家所組成的安樂死審查委員會成立。值得注意的是,荷蘭社會對安樂死的接受度因為一連串的公開辯論而有了顯著的提升。支持度從1966年的50%上升到1998年的90%。2002年,安樂死正式合法化。

荷蘭人為何接受安樂死合法?健保制度與歡迎討論的社會文化

為什麼荷蘭能成為全球第一個讓安樂死合法的國家?學者認為,隨著社會進步,民眾對死亡的禁忌感逐漸變得淡薄。也有愈來愈多人同意,延長生命未必是每個患者最適當的醫療處置。

除此之外,荷蘭獨有的制度和文化也為安樂死合法化提供了成熟的環境。包括:

1.健康保險相對平價,幾乎人人有健保。安樂死的費用也包含在健保當中,患者不必擔心安樂死的成本太高,無法負擔。且多數荷蘭人都有至少一位關係密切、熟悉其病史的家庭醫師,在執行安樂死前,患者可以和醫師深入討論病況,確認是否有其他改善方式、疼痛是否無法忍受等問題。

2.荷蘭社會歡迎直言不諱的議題討論,新的價值觀和想法可以被公開辯論,最後形成共識。

3.荷蘭的政治氣候傾向接受變化與創新。面對社會變遷,多數人會同意接受並使其制度化,而不是阻止改變發生。

安樂死的爭議:我們是否太輕易選擇死亡?

荷蘭安樂死合法化17年,除了宗教人士的反對以外,仍有幾項爭議。不少人擔心安樂死合法化將造成滑坡效應,當死亡成為太輕易的選項時,它是否會被濫用?

根據Rietjens等人在2009年的研究,比較2001年和2005年通報接受安樂死和協助自殺的人數,分別為2,054人和1,933人。這份數據顯示在安樂死合法化後的3~4年間,選擇接受安樂死的人數並未顯著增加。

但若以10年為尺度,2007年和2017年荷蘭接受安樂死的人數分別是不到2,000人和將近6,600人,成長幅度不小。然而,到了2018年的前9個月,接受安樂死的人數約為4,600人,相較於前年同期的數據又減少了9%。安樂死的合法化是否會鼓勵更多人選擇以這種方式結束生命?從數據的消長來看,目前仍難以斷言。

另一個問題是,當患者失去自主意識時,醫師該如何判斷安樂死的請求是出於自主意志?

2017年,在安樂死合法化15年後,荷蘭法院首次判定執行安樂死的醫師有罪。在此案例中,接受安樂死的是一名74歲的失智症患者。判決當中指出,患者無法清楚表達意願且自我矛盾。她曾表明希望接受安樂死,但當醫師準備施打藥劑時,卻又表示抗拒。

一位名為Berna Van Baarsen的醫療倫理專家因此請辭,不再擔任安樂死審查委員。她表示,近年來有愈來愈多這樣的案例。患者在失智前曾提出希望安樂死的要求,但當他們失智後,醫師無法再次確認他們的意願。

此外,也有人質疑,該如何定義符合安樂死合法要件的「無法忍受之痛苦」?荷蘭最高法院在2002年的判決指出,所謂無法忍受之痛苦必須是醫學上可判定的疾病或失能造成。然而,每個人對於疼痛的感受是主觀的。不只患者和醫師之間的認知有所分歧,不同醫師也可能有不同的認定標準。

例如,一名84歲的肺氣腫患者以行動自由受限為由要求安樂死。有部分人士認為,該患者的病況並非無法復原,安樂死的許可太過輕率。

Baarsen指出,「當你要安樂死一名末期癌症病患時,你知道無論如何,他終究會離開。但是當今天你要安樂死的對象還可能有數十年的生命時,你總會想著也許在他們未來的人生會找到一種與痛苦共存的方式。」

開始討論,才可能離善終更進一步

不過,也有醫師對於安樂死帶來的可能性持肯定的立場。Bert Keizer是一名執行安樂死的醫師,他指出,安樂死改變了死亡的意義。

「史上第一次,我們創造了一個空間,決心結束生命之人可以在我們的陪伴和撫慰下離開。想想如果你選在太太逛街時自殺,或者孩子上學時在圖書館上吊,那是最可怕的,因為家人的傷永遠無法痊癒。」他說。

Rietjens等人的研究指出,荷蘭的經驗顯示受到監督、公開透明的安樂死制度大致上是可行的。民眾也信任公部門和這套制度。最好的證據就是在1990年,只有18%的安樂死被呈報,2005年則上升到80%。 

除了荷蘭以外,比利時、盧森堡、加拿大、哥倫比亞、澳洲的維多利亞州、美國的奧瑞岡、華盛頓、加州、佛蒙特,都已通過安樂死合法。英國、西班牙、法國則已有相關的討論。

研究發現,當患者和家屬有權參與時,有更高比例的人願意做出屬於自己的臨終決定。而當患者和家屬、專業照顧者之間有更多討論時,他們將重視生命的品質勝過長度。不論是否支持安樂死,檢視現況、開啟更多的討論,都將是提升臨終醫療品質的第一步。

參考資料:

Buiting, H., van Delden, J., Onwuteaka-Philpsen, B., Rietjens, J., Rurup, M., van Tol, D., Gevers, J., van der Maas, P., … van der Heide, A. (2009). Reporting of euthanasia and physician-assisted suicide in the Netherlands: descriptive study. BMC medical ethics10, 18. doi:10.1186/1472-6939-10-18

Rietjens, J. A., van der Maas, P. J., Onwuteaka-Philipsen, B. D., van Delden, J. J., & van der Heide, A. (2009). Two Decades of Research on Euthanasia from the Netherlands. What Have We Learnt and What Questions Remain?. Journal of bioethical inquiry6(3), 271-283.

van der Wal, G., & Dillmann, R. J. (1994). Euthanasia in The Netherlands. BMJ (Clinical research ed.)308(6940), 1346-9.

Bellaigue, C. D. (2019, January 18). Death on demand: Has euthanasia gone too far? The Guardian. Retrieved February 15, 2019, from https://www.theguardian.com/news/2019/jan/18/death-on-demand-has-euthanasia-gone-too-far-netherlands-assisted-dying

First euthanasia prosecution launched in the Netherlands. (2018, November 9). BBC. Retrieved February 15, 2019, from https://www.bbc.com/news/world-europe-46154180

50後你有哪些夢想?一起來完成50件想做的事!
歡迎加入50x50夢想計畫https://goo.gl/E1eQ5U

☆加入50+LINE,每日資訊不漏接!
https://line.me/R/ti/p/%40efu3793r

50+tips
  • 1荷蘭社會歡迎直言不諱的議題討論,新的價值觀和想法可以被公開辯論,最後形成共識。這種文化立下了安樂死合法化的基礎。
  • 2即使是在荷蘭,安樂死目前仍有些爭議。包括擔心造成滑坡效應、在某些情況下醫師無法確定患者的自主意願等。
  • 3不論是否支持安樂死,檢視現況、開啟更多的討論,都將是提升臨終醫療品質的第一步。
分享此文:

您可能喜歡的文章