晚上住哪影響心情品質!美國PACE養老模式:白天讓人服務,晚上好好回家

晚上住哪影響心情品質!美國PACE養老模式:白天讓人服務,晚上好好回家

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長照資源協助在家終老,長者安心、兒女寬心。
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文/楊寧茵 圖片來源/On Lok Lifeways FB

編按:老後有需求該去住機構,還是在宅養老?想在家,怕沒人力照顧;在機構,又怕感覺悲涼。發源自美國舊金山中國城的PACE模式,全名為「長者護理全包計畫」,是國內討論長照時整合式日照模式的參考標的,深具啟發。

舊金山的中國城是美國最大最早的中國城,第一批中國移民在1848年首次踏上這塊土地。19世紀到20世紀的淘金潮也曾帶來大量的中國移民,主要是住在中國沿海地區的男性,他們隻身來新大陸討生活,把錢寄回家後蓋起一棟棟獨特的「碉樓」,現已被聯合國列為世界文化遺產,大陸旅美作家張翎的小說《金山》就是以這群人為背景所寫的大時代故事。

到中國城的主要標誌花園角公園走一圈,可以看到很多年長的男性圍在一起下棋,或坐在公園座椅上曬太陽、讀著華文報紙,時間和空間在這裡是靜止的,讓人覺得好像瞬間回到60年代的亞洲。

沒想到這群人獨特的生活方式和文化背景,竟造就出一個獨一無二的照顧服務模式,最終影響了全美國,甚至全世界。這就是本文要介紹的PACE長者全包式服務。

中國城長者日間照護中心,翻轉美國養老觀念

PACE英文全名為「Program of All-inclusive Care for the Elderly」,中文譯為「長者護理全包計畫」。服務模式最早於1970年代由「安樂居」(OnLok)所獨創。

安樂居原來是舊金山中國城裡的一間長者日間照護中心,由瑞士裔社工安薩克女士(Marie-Louise Ansak)和華裔牙醫紀威廉(William Gee)共同發起。設立的構想是因為他們注意到社區裡有很多身體日漸殘弱的華裔獨居老人,因為語言、文化、飲食等種種隔閡,無法適應美國一般的安養服務,因此一群華裔醫師和社區人士就決定發起一個計畫,希望成立一所提供全華語服務的安養機構。

然而在籌建過程中,他們卻發現:住在中國城裡的華裔長者對這份心意並不領情。

這些長者有的貧病交迫,住在狹小空間裡;有的想吃中國菜,想和朋友在廣場上用自己熟悉的方言聚會聊天;有的身體日漸羸弱,生活上確實有需要幫忙的地方。但有著美麗宏偉大廳、蓋得漂漂亮亮的西式養護中心卻一點也不吸引他們,這些人死活不願意住進安養中心,說就算蓋好了也不打算搬進去,他們無論如何都希望住在自己家中,直到最終。

這和當時美國流行的養老觀念是完全背道而馳的,1970年代的美國流行集合式養老,許多人從中年開始就不斷為老年生活「搬家」:退休後先搬進獨立生活的退休社區,隨著身體機能逐漸退化或照顧需求不斷增加,再搬到提供不同程度照顧的居所。

先從輔助式照顧(assisted living)開始,這裡是提供基本照顧服務的安養中心,例如他們會提醒你什麼時間吃藥、什麼時間去看醫生……等,但本身並不配備專業醫護人員或設施;程度嚴重了,再搬進有專業護理人員,號稱提供24小時照顧的養護中心。發展到後來,逐漸走向把不同照顧單位放在同一個園區裡,這樣就算搬家,也不用搬太遠,這也就是美國人所謂的CCRC(Continuous Care Retirement Communities,連續性照顧退休社區)的由來。

然而不管是住在提供輔助式照顧的安養中心還是有24小時專業看護的養護中心,都是集合式的養老方式,基本上是以提供照顧者,也就是機構營運者的方便,作為建設和運作的核心。所以住的單位大小各異,從單人房到4人房都有;每天的活動就是照表操課,幾點起床、幾點吃飯、幾點熄燈等,都訂得嚴實,目的在方便而有效率地管理,說得好聽一點像是學生宿舍,難聽一點就像監牢。

反正,這樣的養老模式完全不受中國城華裔長者的青睞,所以最後這所安養機構並沒有建成。但在不斷和社區討論的過程中,大家卻逐漸找出一個新的服務模式和精神——以英國的日間醫院(Day Hospital)為典範,透過連結把各種醫療服務和社會支持,帶給需要的人。

白天接受醫療與照護服務,晚上返家過生活

英國從1950年代開始發展所謂的「日間醫院」,全名為「長者日間醫院」(Geriatric day hospital),因為它的設置主要是用來照顧需要復健但不需急性照護的老人,提供他們一個短期的居所,或是讓長者白天來這裡接受醫療或復健服務,晚上則回到家中過夜,不住在醫院裡。

這樣的做法,是希望讓他們在急性醫療需求解決後,有緩衝可以慢慢適應回家後的生活。

舉例來說,剛中風的病人在生命徵象穩定後,因為大腦損傷所導致的功能喪失,心理和生活都受到嚴重影響,病人和家屬需要時間學習與準備,重新建立新的生活方式,這時如果有「中期照護」,病人和家屬的壓力就不會這麼大,「日間醫院」就是中期照護的一種。

與其蓋一間讓人可以住進去的安養中心,安樂居則是借用了英國日間醫院的概念,蓋了PACE中心,中心把長者的醫療照護需求和社會照顧需求整合在一處,有診所,也有用來提供各式活動的日照中心,還有復健室、沐浴間、共餐廚房、接送車輛等,當然還包括醫師和社工等工作人員的辦公室。

中心讓長者可以白天到一個地方就能得到各式各樣的醫療和照護服務,晚上又可回到自己家中,這樣就可以達成既讓他們得到專業照護,但又可以讓他們住在家裡,兩全其美的目的。

這個做法在當時是創舉,因此安薩克等人擬了一個試行計畫和聯邦老人健保局談,他們認為:透過這個新的概念,他們可以有效地降低老人的醫療費用,無形中等於是幫聯邦的老人保險省錢,希望以此增加政府提供經費的誘因。

安樂居建議聯邦政府和州政府把原本要撥來照顧這些老人的經費,直接撥給他們,由他們統籌負責。為了爭取聯邦的認同,安樂居還打了折扣,例如本來一個人的照顧預算是5萬美元,交由安樂居負責的話自動少1成,也就是一個人4萬5,000美元。安樂居的任務就是好好地照顧這些長輩,避免讓他們需要緊急送醫或住進安養機構,因為這2項花費通常是最高的,所以安樂居特別著重在預防照顧,並善用經費來進行最有效率的長者健康管理。

安樂居據此創設的PACE服務模式,其中心思想相信:對有長期照護需要的長者和其家屬來說,令長者感到幸福,同時也較好的照護方法是,盡可能讓長者住在自己熟悉的環境和社區中持續地接受服務。

因此PACE的核心概念就是讓長者在他們的家中接受所需的個人護理,並有專車接送往返PACE中心接受基本醫療照顧、復健、社交和康樂活動以及其他成人日間照顧服務。

他們深知體弱長者、家屬及其他照顧人員要面對許多問題,包括前往約診的交通、藥物管理、與不同的專科醫師協調醫療護理、缺少社交互動,以及獨居等。因此於透過PACE的社區型整合照顧計畫,可以有效結合醫療照顧和社會照顧以解決體弱長者所面臨的許多問題。

接下來我們從易婆婆的故事,來看看這個模式到底如何運作。

安樂居PACE中心,讓長者在宅老化、兒女減輕負擔

上午8點不到,住在舊金山的易婆婆就把自己打理好,準備等著車子來接她出門。她坐在門口翹首盼望安樂居派來的接送車,來載著她去離住家約10分鐘車程的PACE 中心。

易婆婆的家位在舊金山典型的住宅區裡,街道狹小又有上下坡,房子前面還有許多階梯。她看到司機荷西先把車停在巷口,再走進來接她,荷西一邊攙扶易婆婆走下無障礙坡道和街道,一邊和她閒聊。

易婆婆一個星期去中心3次,雖然也會遇到別的司機,但幾乎每次都是荷西來接,所以易婆婆對他感覺很熟悉,也很放心。而易婆婆的精神和身體情況,荷西和其他司機也會是第一個看到的人,遇到有什麼不尋常的狀況,他們可以在第一時間照會中心其他的工作人員。

車一到中心,馬上有工作人員熱情地迎接易婆婆下車,她也忙著和其他參與者打招呼,中心的長者來自四面八方、不同的文化背景,其中有幾位也會說中文。接下來她可以自由決定是否參加中心準備的各項活動,還是和其他老朋友們聊天,也可以選擇一個人靜靜地讀中文報紙。

剛好有些個人雜務需要請中心的人員幫忙,她趕緊把文書拿出來,主要是最近她收到銀行寄來的一些法律文件,但她實在是看不太懂,所以希望中心的主任幫忙她看看要如何處理。易婆婆中午在中心用餐後,下午有工作人員幫她沐浴更衣,大約4點,荷西又開車把她送回家。

85歲獨居的她,原本自己過著簡單又有規律的生活,但有一天不慎在家中浴室摔倒,導致髖關節骨折。住在東岸的女兒趕來照顧和陪伴,從手術後到復健所有事情都得張羅,但住在東岸的女兒也有自己的家庭要照顧,無法長期住下來,因此她對術後坐著輪椅的媽媽很不放心。

其實就算不是因為媽媽出了意外需要幫忙,女兒對於年紀愈來愈大卻獨居的媽媽一直不太放心,這次意外在家中跌倒,更是讓她嚇出一身冷汗。然而,已經在舊金山灣區住了一輩子、十分獨立的媽媽,說什麼也不願意搬到東岸與她同住;而就算現在受了傷,生活中有諸多不便,她也堅決不願意搬進24小時有人照看的養護機構中,因為想要維持自己生活的獨立和自由。

原本易婆婆的女兒想先找個可以短期居住的養護中心(skilled nursing facility)讓媽媽住一陣子再說,結果在查訪能夠幫助媽媽的社區資源時,意外發現原來在媽媽所住的地區,有由安樂居經營的PACE中心,他們提供的長者全包式服務,目的就是要支持像易婆婆這樣的長者可以在家安老,一方面讓他們繼續住在家中,一方面又可以得到需要的照顧和建立社交網絡。

易婆婆回憶說,剛參加時她還坐著輪椅,所以每天到中心後的第一件事就是到所屬的復健室,由治療師和工作人員陪她進行復健,靠自己的毅力和工作人員的用心陪伴,她一步步從離開輪椅改用助行器,到現在只要靠一根拐杖就可以自己到處走路了!在中心除了午餐,也有沐浴服務,如果需要,他們也會準備晚餐讓她帶回家吃,最重要的是有專人專車接送,所以她很放心,再加上在中心也認識了不少朋友,每星期都很期待一週3天到中心的行程。

女兒則非常感謝能找到PACE這樣的長者服務,「媽媽想持續住在家裡,我則希望能夠找到可靠的服務來照顧媽媽,安樂居的PACE服務完全滿足了我們雙方的需求!」讓易婆婆和女兒都稱讚的PACE服務到底有什麼特別的地方呢?我們接下來就透過3個特色來了解。

美國PACE長者照顧全包式服務3大特色

根據美國PACE 協會(National PACE Association)的介紹,能夠獲准參與PACE計畫的長者需要符合以下條件:55歲以上、住在PACE服務的區域裡,而且是體弱長者,通常具有多重疾病(慢性病等),日常生活需要協助(例如:飲食、沐浴、穿衣等),平均每週3天定期到PACE中心。

約有一半(49%)的PACE參與者為失智症者。儘管他們需要相當高的照護需求,90%的PACE參與者仍能持續住在家中或熟悉的社區裡,而不是被迫搬到方便照顧的護理之家等養護機構中。

PACE中心是一個多功能的空間,它通常包含幾類照顧體弱長者最重要的功能。一個是綜合型診所,除了一般的看診間,也會設置眼科和牙科的看診間,多是預防性的檢查居多,畢竟PACE的特色就是透過預防性的照顧減少讓長輩上急診室或住進安養中心的機會,因此預防勝於治療,在這裡絕不是口號而已。

然後會有一個復健室,畢竟大部分的長者會開始需要PACE服務,就是像易婆婆這樣因為身體情況改變,而需要照顧,但要讓他們回到獨立自主的生活,結合復能的復健十分重要。

中心也一定會包含一個多功能的活動中心,由老師帶領長輩進行各種文康活動;有一個廚房,但不一定是在現場自己煮,而是從中央廚房送過來,但在這裡進行分裝等;其他還包含小型的活動空間、會議室、工作人員的辦公室等。而且一定都會配備接送車輛,車輛外寫著中文、越南文、日文、西班牙文等多國語言,也顯示了他們服務社區和對象的多元。

PACE的服務特色可歸納為以下3大點:

特色1》加強前期預防, 減少住院比例及護理之家入住率

在安樂居所經營的PACE計畫中,他們非常強調絕對不稱呼參與者為「個案」(case,更不會用代號或個案號碼等來稱呼參與計畫的人。他們要求工作人員記得每個參與者的姓名和喜好,計畫不是從他們來到中心才開始,而是從司機上門接他的那一刻就開始司機要能叫得出長者的名字,和善地和他打招呼進行問候,也藉此看看長者有沒有什麼異常的地方。

交通接送服務是整個PACE運作不可或缺的一環,因為司機是接觸到這些長者的第一線,可以進行當天第一手的觀察,如果有任何異樣可以即時回報。除了接送個案往返住家及PACE中心之外,也提供參加者到各個場所的接送,有效地減輕家屬照護者的負擔。

PACE中心內的綜合型診所,除了有家庭醫師和護理師固定駐診之外,還有牙科、眼科診所,提供專科醫師聽力、視力及足部診療等醫療服務;其他醫療服務還包括處方用藥、檢驗、放射檢查、醫療輔具、門診手術、急診及就醫交通服務等。希望透過定期檢查、持續關注和更多前期預防,來維持這些體弱長者的身體健康,盡可能不要發生突發或必須緊急送醫急救的狀況。

特色2》提供個人化的跨專業整合服務,維持長輩生活自理的能力

PACE中心除了診所,另一個最大的場地就是台灣稱為「日間照顧中心」的日間托老所,在這裡會進行包括體適能、健康促進和有益身心的各項康樂活動。活動並不是按表操課,長者也不是被迫一定要參加,例如有些人可能會在大家做運動時,在旁邊看書報,但工作人員通常會透過設計多元且有趣的活動來鼓勵長者積極參與。

中心另一個重要設施是復健室,如果要讓這些體弱長者可以持續住在家裡,維持他們身體的行動力以求生活可以自理非常重要,因此這裡也有專業物理治療師和職能治療師介入協助他們進行復健。中心還和不同專業人員建立合作關係,例如:語言治療、遊戲治療、營養諮詢之外,也在適當的時候提供長輩個人生活協助、雜務處理、交通接送、餐食等服務。

由醫療人員和不同專業背景的跨專業照護團隊會固定開會,持續整合並更新參與者的狀況,透過交換訊息和即時討論,擬定或修改照護計畫,以求更適切地提供個人化的照護服務。根據協會所進行的研究也顯示:參與PACE計畫的長者在團隊的照護下,確實減少住院比例及護理之家的入住率;參與者也自覺健康和身體功能愈來愈好。

特色3》論人計酬制(Capitation)達到醫療和照護資源有效率使用

美國不像台灣有方便便宜的全民健保,醫療費用十分高昂,其中最龐大的就是長者需要入住養護機構的花費。PACE計畫的目標就是盡可能透過預防性的措施,讓這件事情不要發生,並透過「論人計酬」(Capitation)的方式支付服務提供者來控制經費。

也就是把每個長者從初級、急性及長期照護服務所需的花費,打包成一個費用交由服務提供者來統籌運用,費用中1/3來自聯邦老年健康保險(Medicare),2/3來自州政府主導的貧民健康保險(Medicaid),長者沒有用到的部分就是機構經營的收入,因此服務的提供者有更高的誘因將長者照顧好並留在社區中,避免長者必須入住長照機構或進入醫院接受照護,甚至減少讓臨終前的長者接受侵入性救治等無效醫療。

美國的貧民健康保險自1979年開始將PACE模式列入給付項目;1997年美國聯邦政府也將PACE納入聯邦老年健康保險的給付項目。截至2017年3月,全美已有122個PACE組織,涵蓋31個州,運作多達230個PACE中心,照護超過4萬名體弱長者。從 2007年至2013年間,PACE 計畫的參與者已成長超過1倍以上。

在各國都面臨資源緊縮、照護花費大幅提升的情況下,像PACE這樣透過論人計酬制有效地控制營運經費並提供更好照顧的模式,的確有吸引人的地方,尤其是對服務提供單位而言。

以往PACE模式在美國只限非營利組織來營運,而且只提供給符合資格的中低收入長者;但自2016年起,美國開放讓營利組織也可以經營PACE模式,吸引了不少投資者的興趣,在創投雲集的矽谷,也有幾家以提供PACE服務模式為號召而成立的新創公司,並得到資金的挹注。

例如位於門羅公園的WelbeHealth 就在2018年6月宣布他們取得了1千500萬美元的B輪投資,將用來籌建設在舊金山東灣史塔頓(Stockton)的PACE中心。這個新創團隊由多位醫生和投資人共同組成,他們相信PACE的社區型整合服務模式不但符合當代的需求,而且在科技創新下,例如遠距醫療、大數據分析、人工智慧、陪伴機器人等新科技的出現和導入,都可以讓這個服務不但更有效率也更有溫度。

*本文主圖為安樂居12年慶祝活動,並非文中指涉人物。

(本文摘自楊寧茵著,《全球銀力時代:從荷蘭「終身公寓」到「失智農場」,從日本「上錯菜餐廳」到「葵照護」革命,從英國「共生社區」到台灣「不老夢想館」,熟齡族才是未來社會的銀色資產!》,野人出版)

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