日本社會歸納最幸福的三種善終法:希望死、滿足死、接納死

人生最後一哩,我們都想心滿意足的離去。

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文/余尚儒 圖片來源/shutterstock

在宅醫療有什麼好處?

在台灣,即使多數人希望在自己長年生活的社區內終老,但礙於社區內的照顧能量不足,不僅沒有醫療專業主動介入支持照顧系統(通常只被動等待就醫),更別說是失能的預防了。最後的狀況便是,長輩的功能加速退化,然後失能進入老人照顧機構,往返於急診醫院與機構,直到生命最後。

但是,不是人人有能力最後都可進入機構接受照護,而政府也沒有足夠的財政支援。甚至很多人以為,安寧病房就是生命到最後的棲所,其實安寧病房對於「出院困難」的問題,也深感棘手。這到底是誰的問題?是病人和家人沒商量好?是家屬顧慮太多?是醫護人員解釋不周?是健保制度殘缺?還是社會失去讓人與人陪伴生命末期的機會?或者因為家屬、親友總是太忙、太累,於是照顧者好焦慮;末期病人不能回家待在醫院好憂鬱?我想,沒有人會希望這樣相互折騰。但反過頭來問:我們到底需要怎樣的「善終套餐」呢?

在宅現場:回家的路那麼難嗎?

「你們不是安寧病房嗎?怎麼越住越不安寧。」一陣咆哮過後,陳先生(家屬)語重心長的說:「如果不能住到走(死),我覺得安寧病房就失去安寧的意義了。」

「你們再騙我,不讓我回家,我要拿刀子自戕。」七十六歲張爺爺用顫抖的手激動的寫在紙上。爺爺已經絕食抗議三天了。

爺爺的子女都要上班,他們紅著眼眶說:「擔心生性好動的爺爺,出院回家會亂跑出去買菜,又害怕他回家會加速死亡。」

事實上,爺爺堅定地表示回家的意願,曾經在請假後回醫院途中試圖跳車逃回家,但他的子女仍然不斷與醫師溝通,堅決不讓他出院,要醫護團隊配合安撫。最後,張爺爺把自己的心關起來,繼續絕食。

「醫師你說什麼我都聽不懂?沒有人喜歡住院,但你看阿母這樣怎麼能出院,如果回去又吐的話,我們還是會把她送去別家醫院。」惡性腸阻塞讓王媽媽寢食難安,身體日漸消瘦,她因為併發肺炎住院。肺炎早好了,但是回不了家,現在每次醒來便煩躁不安,六親不認,就是吵著要回家。

這一頭,李伯伯發現自己的雙腳因為腫瘤壓迫到神經,已經癱瘓,同一天,博士兒子出國求學,上飛機前連一通電話問候也沒有。出不了院、看不到兒子的李伯伯,老淚縱橫地躺在病床。

那一頭醫師說:「等你好一點我們給你出院,安排安寧居家到家裡看你。」病人卻說:「不要,我要住安寧病房,我要死在醫院。」吳先生擔心麻煩子女,回絕了一切可能。

結果安寧病房「出院困難」的病人越來越多,也越來越不安寧。回家的路怎麼那麼難?

希望死、滿足死和接納死

日本在宅安寧協會會長、小笠原內科的小笠原文雄醫師,最推薦的善終套餐有:「希望死」、「滿足死」和「接納死」7三類。

希望死是依照本人意願的死亡。滿足死是即使不能百分之百依照自己希望的方式死亡(一百分),至少還有八十分令本人感到滿意。通常,陪伴的家人看到自己親人可以滿足死,也會感到很幸福。最後一類接納死,比較不容易理解。臨床上往往會出現一種狀況是,本人的意願和家屬的想法並不一致,這時怎麼辦呢?如果能讓雙方一步一步地靠近,最後達成共識,對本人和家屬來說,都可以接受,稱之為接納死,是協調下的結果。

小笠原文雄醫師的團隊,以照顧獨居的人在宅臨終而聞名。百分之九十五經手過的個案,能夠在自己希望的地方善終。他們認為能從百分之八十五提升到百分之九十五的在宅善終率,關鍵在於導入THP制度(Total Health Planner)。

THP制度是日本在宅安寧協會與名古屋大學合辦開設的課程,是以護理師、物理治療師、職能治療師、語言治療師為對象的專門訓練,使之成為居家安寧團隊的指揮官,可以說是「善終管家」。THP精通醫療、護理、照顧、福祉、保健的知識與情報,清楚個案的人際關係,包括家人、朋友和鄰居,而且能夠連繫、協調與不同專業的人員合作,從醫師到照顧經理,甚至是里長均涵括在內。在THP的協助下,才能提供完整的善終套餐,協助個案大往生。日本在宅安寧協會推廣的THP制度,已經訓練出三十幾位善終管家,也有診所繳出在宅善終率高達百分之九十九的佳績,令人驚嘆。

日本為了因應二○三○年到來多死社會,自二○一二年起開始發展社區整體照顧體系,即在三十分鐘內可以得到居住、醫療、護理、介護、復健和保健預防所有資源。其中在宅醫療是社區整體照顧中不可或缺的一種服務。狹義的在宅醫療,是由醫師和護理師到病患家中提供醫療服務。同時,高齡社會中結合醫療與長照的居家式照護,也可稱之為在宅醫療。因此,廣義的在宅醫療,應該以「跨專業居家服務體系」來看待。二○一五年四月為止,日本全國參與在宅療養支援工作、提供居家醫療服務的機構,包括一萬兩千多家診所、三百五十六家醫院、四千多家牙科診所以及四萬家社區藥局。政府要求這些診所、居家護理所提供三百六十五天、二十四小時服務,並須以醫師為窗口,提供「緊急往診」和「定期居家診療」的支援。醫師的角色除了診察病患,同時也負責協調各種醫療和長期照護的專業人員,以及安排病患出入院,滿足在宅病患各種需要。

日本《經濟新聞》報導,二○一六年開始,日本政府正式承認完全不看門診,只做居家醫療的診所,也就是所謂在宅醫療專門診所的存在,同時給予高額的給付。 在宅醫療的終極目標,是讓高齡者可以在家善終,也節省不必要的醫療支出。同樣的病,相對於住院醫療,在宅醫療可以減少四成的政府財政支出。

(本文摘錄自余尚儒著,《在宅醫療 從cure到care:偏鄉醫師余尚儒的翻轉病房提案》,天下文化出版。作者余尚儒醫師將本書版稅所得,捐贈台灣在宅醫療學會)


50+tips

1.即使多數人希望在自己長年生活的社區內終老,但礙於社區內的照顧能量不足,最常見的狀況是,長輩的功能加速退化,然後失能進入老人照顧機構,往返於急診醫院與機構,直到生命最後。

2.如果對於臨終,本人的意願和家屬的想法並不一致該怎麼辦?日本在宅醫療先驅小笠原醫師建議,讓雙方一步一步地靠近,最後達成共識,是為「接納死」。

3.在宅醫療的終極目標,是讓高齡者可以在家善終,也節省不必要的醫療支出。同樣的病,相對於住院醫療,在宅醫療可以減少四成的政府財政支出。

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